FORMULIR DAFTAR ULANG CALON PESERTA DIDIK BARU
SDN MUKTIHARJO KIDUL 01 TAHUN PELAJARAN 2012 / 2013
Nomor Pendaftaran : ...............................
A.
DATA
CALON PESERTA DIDIK
1.
Nama Lengkap/Panggilan :
......................................................................... /
........................
2.
Tempat tanggal Lahir :
.....................................................................................................
3.
Nomor NIK / Akte :
................................................./ .................................................
4.
Anak ke / jml Saudara :
Anak ke ........... / Jumlah Saudara
.............................................
5.
Agama :
.....................................................................................................
6.
Tinggi / Berat Badan : TB : ....................................
BB : .................................................
7.
Asal Sekolah :
.....................................................................................................
8.
Alamat Rumah :
.....................................................................................................
:
.....................................................................................................
B.
DATA ORANG TUA
Ayah
:
- Nama Lengkap : .....................................................................................................
- Tempat tanggal Lahir : .....................................................................................................
- Agama :.....................................................................................................
- Pendidikan terakhir : .....................................................................................................
- Pekerjaan/Instansi : ........................ di ........................................................................
- Rata-Rata Penghasilan Rp. ............................................................................. / perbulan
- Alamat Rumah : .....................................................................................................
- : ....................................................................................................
- Telepon / HP : .....................................................................................................
Ibu
:
- Nama Lengkap : .....................................................................................................
- Tempat tanggal Lahir : .....................................................................................................
- Agama :.....................................................................................................
- Pendidikan terakhir : .....................................................................................................
- Pekerjaan/Instansi/Tempat : ........................ di ........................................................................
- Rata-Rata Penghasilan Rp. ............................................................................. / perbulan
- Alamat Rumah : .....................................................................................................
- : ....................................................................................................
- Telepon / HP : .....................................................................................................
|
Semarang,
....... Juli 2012
Diisi
oleh :
(
......................................)
PERNYATAAN ORANG TUA CALON PESERTA DIDIK BARU
SDN MUKTIHARJO KIDUL 01 TAHU PELAJARAN 2012 / 2013
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Lengkap : .....................................................................................................
Tempat
tanggal Lahir : .....................................................................................................
Alamat
Rumah :
.....................................................................................................
Adalah
orang tua dari calon peserta didik :
Nama
Lengkap : .....................................................................................................
Tempat
tanggal Lahir : .....................................................................................................
Alamat
Rumah :
.....................................................................................................
Dengan
ini saya nyatakan :
1.
Mendaftarkan ulang putra /putri kami di atas sebagai
peserta didik baru di
SDN Muktiharjo Kidul 01 tahun pelajaran 2012 / 2013
2.
Besedia mengikuti segala peraturan yang berlaku di SDN
Muktiharjo Kidul 01.
3.
Putra/putri kami
menganut agama ..................... dan berhak untuk mengikuti pembelajaran
agama yang dianutnya.
4.
Apabila saya dan
putra putri saya tidak dapat mengikuti peraturan yang berlaku di SDN Muktiharjo
Kidul 01, kami bersedia menarik
putra/putri kami dari SDN Muktiharjo Kidul 01 dengan penuh kesadaran tanpa
menuntut apapun.
Pernyataan ini saya buat
dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab.
Semarang, Juli 2012
Orangtua Calon Siswa Baru
SDN
Muktiharjo Kidul 01
( ...................................... )