FORMULIR DAFTAR ULANG SDN MUKTIHARJO KIDUL 01

FORMULIR DAFTAR ULANG CALON PESERTA DIDIK BARU

SDN MUKTIHARJO KIDUL 01 TAHUN PELAJARAN 2012 / 2013

Nomor Pendaftaran    : ...............................

A.    DATA  CALON PESERTA DIDIK

1.    Nama Lengkap/Panggilan     : ......................................................................... / ........................

2.    Tempat tanggal Lahir             : .....................................................................................................

3.    Nomor NIK /  Akte                 :  ................................................./ .................................................

4.    Anak ke / jml Saudara                       : Anak ke ........... / Jumlah Saudara .............................................

5.    Agama                                   : .....................................................................................................

6.    Tinggi / Berat Badan              : TB : .................................... BB : .................................................

7.    Asal Sekolah                          : .....................................................................................................

8.    Alamat  Rumah                      : .....................................................................................................

: .....................................................................................................

B.    DATA ORANG TUA       

Ayah :

1. Nama Lengkap                       : .....................................................................................................
2. Tempat tanggal Lahir              : .....................................................................................................
3. Agama                                     :.....................................................................................................
4. Pendidikan terakhir                : .....................................................................................................
5. Pekerjaan/Instansi                  : ........................ di ........................................................................
6. Rata-Rata Penghasilan           Rp. ............................................................................. / perbulan
7. Alamat Rumah                       : .....................................................................................................
8.                                                  : ....................................................................................................
9. Telepon / HP                           : .....................................................................................................

Ibu :

1. Nama Lengkap                     : .....................................................................................................
2. Tempat tanggal Lahir              : .....................................................................................................
3. Agama                                   :.....................................................................................................
4. Pendidikan terakhir                : .....................................................................................................
5. Pekerjaan/Instansi/Tempat    : ........................ di ........................................................................
6. Rata-Rata Penghasilan         Rp. ............................................................................. / perbulan
7. Alamat Rumah                     : .....................................................................................................
8. : ....................................................................................................
9. Telepon / HP                        : .....................................................................................................

Keterangan : Berkas yang harus dilampirkan adalah : 1.       Fotocopy  Akte Kelahiran Calon Siswa 2.       Fotocopy KK 3.       Fotocopy KTP Bapak dan Ibu 4.       Fotocopy Ijazah TK/RA bagi yang memiliki 5.       Fotocopy  Keterangan Psikologi bagi yang memiliki

                                                                                                                        Semarang, ....... Juli 2012

                                                                                                           Diisi oleh :

                                                                                                            ( ......................................)

PERNYATAAN ORANG TUA  CALON PESERTA DIDIK BARU

SDN MUKTIHARJO KIDUL 01 TAHU PELAJARAN 2012 / 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap                     : .....................................................................................................

Tempat tanggal Lahir            : .....................................................................................................

Alamat  Rumah                    : .....................................................................................................

Adalah orang tua dari calon peserta didik :

Nama Lengkap                     : .....................................................................................................

Tempat tanggal Lahir            : .....................................................................................................

Alamat  Rumah                    : .....................................................................................................

Dengan ini saya nyatakan :

1.    Mendaftarkan ulang putra /putri kami di atas sebagai peserta didik baru di SDN Muktiharjo Kidul 01 tahun pelajaran 2012 / 2013

2.    Besedia mengikuti  segala peraturan yang berlaku di SDN Muktiharjo Kidul 01.

3.    Putra/putri kami menganut agama ..................... dan berhak untuk mengikuti pembelajaran agama yang dianutnya.

4.    Apabila saya dan putra putri saya tidak dapat mengikuti peraturan yang berlaku di SDN Muktiharjo Kidul  01, kami bersedia menarik putra/putri kami dari SDN Muktiharjo Kidul 01 dengan penuh kesadaran tanpa menuntut apapun.

Pernyataan ini saya buat  dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab.

                                                                                                    Semarang,         Juli 2012

                                                                                                    Orangtua  Calon Siswa Baru

                                                                                                    SDN Muktiharjo Kidul 01

                                                                                                     ( ...................................... )